Tämän kirjoituksen tarkoituksena on hahmottaa ikääntyvän CP-vammaisen aikuisen kuntoutuksen lähtökohtia. Kuntoutustoiminnan taustalla oleviin monitieteellisiin teorioihin ja tutkimuksiin kannattaa tutustua Kuntoutussäätiön Kuntoutusportti-palvelussa. Kuntoutusjärjestelmää on jäsennetty myös Sosiaali- ja terveysministeriön web-sivuilla ja KunNetissä.

Innoittajana kirjoittamiselle on Invalidiliiton CP-ikä/kunto -projekti, jonka tarkoituksena on lisätä tietoisuutta ja ymmärrystä CP-vammaisten aikuisten tuen tarpeista, kuntoutuspoluista ja ikääntymisen haasteista. Projektissa kehitetään ohjautumismalleja kuntoutukseen CP-vammaisten nuorten, aikuisten ja ikääntyneiden hyvinvoinnin ja toimintakyvyn turvaamiseksi elämän eri vaiheissa.

CP-vammaisen aikuisen ikääntymiseen liittyvässä osahankkeessa tehtiin kirjallisuuskatsaus, joka on julkaistu projektin web-sivuilla. Katsaus osoitti, että luotettavia kuntoutukseen liittyviä interventiotutkimuksia on tehty vain vähän. Muualla (esim. Kela 2008) tuloksekkaaksi todetusta verkostomallisesta tai moniammatillisesta kuntoutuksesta ei ollut julkaistu yhtään tutkimusta. Seuraavaan on tiivistetty kuntoutuksen eri muotoja ja järjestäjiä suomalaisen palvelujärjestelmän kehyksessä.

Kuntoutuksen seikkaperäinen järjestelmä

Suomalainen kuntoutusjärjestelmä on kehittynyt varsin monimuotoiseksi ja –mutkaiseksi kokonaisuudeksi. Perinteisesti kuntoutus jaetaan ammatilliseen, kasvatukselliseen, lääkinnälliseen ja sosiaaliseen kuntoutukseen (kts. esimerkiksi Kuntoutusportti, KunNet ja STM). Edellisiä täydentävät gerontologinen kuntoutus, geriatrinen kuntoutus, mielenterveyskuntoutus, liikunnallinen kuntoutus… Seuraavassa on esitetään keskeisiä kuntoutuksen sisältöjä ja järjestäjiä.

Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan kuntoutuspalveluja ovat esimerkiksi ohjaus, neuvonta, tutkimus ja selvitykset, erilaiset terapiat, kuntoutuslaitosjaksot, sopeutumisvalmennus, kuntoutusohjaus, apuvälinepalvelut, työkokeilu, -valmennus ja työolosuhteiden suunnittelu. Kuntoutus voi olla lakisääteistä tai harkinnanvaraista.

Ammatillisen kuntoutuksen tavoitteena on parantaa tai ylläpitää kuntoutujan työkykyä ja ansiomahdollisuuksia. Kuntoutujaa tuetaan saamaan tai säilyttämään itselleen soveltuva työ sekä kohentamaan työkykyä ja -valmiuksia.

Kasvatuksellisen kuntoutuksen tavoitteena on yksilöllisyyden ja elämänhallinnan kehittäminen kasvatuksen, opetuksen, oppilashuollon ja kuntoutuksen avulla. Lähtökohtina ovat yksilölliset tuen tarpeet.

Toimintakykykuntoutuksen (lääkinnällinen kuntoutus) tarkoituksena on auttaa kuntoutujaa ylläpitämään tai parantamaan toimintakykyään sekä tukea elämäntilanteen hallintaa ja itsenäistä suoriutumista päivittäisissä toiminnoissa. Kuntoutukseen sisältyy neuvontaa, kuntoutustarvetta ja –mahdollisuuksia selvittäviä tutkimuksia, terapioita ja kuntoutusjaksoja, apuvälinepalveluja sekä sopeutumisvalmennusta ja kuntoutusohjausta. 

Sosiaalisen kuntoutuksen avulla pyritään saavuttamaan ja palauttamaan kuntoutujan kyky selviytyä arkipäivän toiminnoista, vuorovaikutussuhteista ja oman toimintaympäristön rooleista. Tähän pyritään luomalla edellytyksiä osallistumiseen ja sosiaalisten verkostojen toimivuuteen, tukemalla taloudellista turvallisuutta sekä helpottamaan asumista ja liikkumista. Kuntoutuksessa tuetaan kuntoutujan mahdollisuuksia toimia uudella tavalla uudenlaisessa toimintaympäristössä.

Kuntoutusta järjestävät sosiaali- ja terveydenhuolto, Kela, sosiaalivakuutus ja työhallinto. Vammaisten henkilöiden lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisestä vastaavat terveyskeskukset ja sairaalat. Kuntoutuksen ja apuvälinehuollon peruspalveluja järjestävät terveyskeskukset. Palvelut voidaan myös ostaa yksityisiltä yrityksiltä, ammatinharjoittajilta tai järjestöiltä. Kuntoutustutkimusyksiköt ja apuvälineyksiköt toimivat keskussairaaloissa ja ne antavat asiantuntija-apua koko sairaanhoitopiirin alueella. Taulukkoon 1. on tiivistetty eri kuntoutusmuodot ja niiden järjestäjät.

Taulukko 1. Kuntoutuksen järjestäjät.

Vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus	Järjestäminen perustuu lakiin.
Lääkinnällinen kuntoutus	Toimintakyvyn fyysisten edellytysten palauttaminen (esim. tuki- ja liikuntaelin-sairauksissa) ja toimintakyvyn ylläpitäminen.
Kuntouttava työtoiminta	Pitkäaikaistyöttömille tarkoitettu lakisääteinen kuntoutusmuoto.
Ammatillinen kuntoutus	Jos sairaus aiheuttaa uhan työkyvyttömyydestä tai vakavasta ansiokyvyn alentumisesta, järjestää Kela lakisääteisesti tukea ansiokyvyn parantamiseen.
Sosiaalinen kuntoutus	Vaikeasti syrjäytyneiden henkilöiden yhteiskunnallista osallisuutta tuetaan vahvistamalla kuntoutujan sosiaalista toimintakykyä ja sosiaalisena  vuorovaikutuksen edellytyksiä.
Työtapaturmissa ja liikenteessä vammautuneiden kuntoutus	Kun kuntoutuksen tarve johtuu työtapaturmasta, ammattitaudista  tai liikennevahingosta, tarjotaan kuntoutusta lakisääteisesti, ja sen kustantavat tapaturma- ja liikennevakuutuslaitokset. Kuntoutus voi olla sekä lääkinnällistä että ammatillista. Vakuutuslaitos korvaa kuntoutuksen kustannukset kuntoutujalle sen suuruisina, kuin kuntoutuja joutuisi ne itse maksamaan. Kunnalliselle sosiaali- ja terveydenhuollolle ei korvata kuntoutuksesta aiheutuvia kustannuksia, mutta apuvälineiden kustannukset korvataan täysimääräisinä sairaaloille ja terveyskeskuksille. Kuntoutujalle korvataan kuntoutuksen ajalta täysimääräinen ansiomenetys.
Sotilasvammalain mukainen kuntoutus	Järjestetään lakisääteisesti kaikille tarvitsijoille.
Vammaispalvelut	Järjestäminen perustuu lakiin.
Muu sos.- ja terv.huollon kuntoutus, peruskoulun erityisopetus, ammatillinen erityisopetus, työhallinnon ammatillinen kuntoutus	Näitä kuntoutusmuotoja tarjotaan kunnissa niiden voimavaroista riippuen. Kuntoutukseen kuuluvat terveydenhuollossa lääkinnällinen kuntoutus ja sosiaalihuollossa vammaisten kuntoutus, päihdekuntoutus ja sosiaalinen kuntoutus.
Harkinnanvarainen kuntoutus	Etupäässä niille henkilöille, joilla ei lain perusteella ole oikeutta Kelan järjestämään kuntoutukseen. Tähän voi sisältyä kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskursseja, psykoterapiaa ja ammatillisesti syvennettyä lääketieteellistä kuntoutusta eli Aslak-kursseja. Eduskunta päättää vuosittain rahamäärästä, jolla Kela järjestää muuta kuin lakisääteistä kuntoutusta. Harkinnanvaraista kuntoutusta on lisäksi työeläkejärjestelmällä.

Kuntoutusasioidensa selvittämiseksi kuntoutusta tarvitseva voi ottaa yhteyttä kuntoutuksen asiakasyhteistyöryhmään sen viranomaisen kautta, joka on hoitanut hänen asioitaan. Tällainen yhteyshenkilö on esimerkiksi sosiaalityöntekijä, terveyskeskuslääkäri tai työvoimaviranomainen. Henkilölle tehdään kuntoutussuunnitelma häntä hoitavassa sairaalassa tai oman kunnan terveyskeskuksessa.

Kuntoutus on yleensä aina moniammatillista yhteistyötä. Yhteistyön sujumiseksi kunnissa on oltava asiakasyhteistyöryhmä, johon kuuluu ainakin sosiaalihuollon, terveydenhuollon, opetus- ja työvoimaviranomaisten ja Kelan edustajat. Yhteistyöryhmä suunnittelee ja seuraa kuntoutuksen yhteistyön sujumista ja asiakkaiden kuntoutuksen toteutumista.

Pääosa kuntoutuspalveluista on maksuttomia. Osasta kuntoutuspalveluja, kuten terapioista ja kuntoutuslaitosjaksoista, peritään asiakkaalta maksu. Kela maksaa kuntoutusajan toimeentuloturvana kuntoutusrahaa, jota voidaan maksaa myös muussa  kuntoutuksessa oleville. Työtapaturmasta, ammattitaudista tai liikennevahingosta  johtuvan kuntoutuksen kustannukset korvataan tapaturma- ja liikennevakuutuksesta. Vakuutuslaitos korvaa kuntoutuksen kustannukset kuntoutujalle sen suuruisina kuin kuntoutuja joutuisi ne itse maksamaan. Kuntoutujalle korvataan kuntoutuksen ajalta täysimääräinen ansiomenetys.

Kuntoutuksessa tavoitellaan positiivista muutosta

Implisiittisenä ajatuksena kuntoutuksessa on, että siinä tavoitellaan positiivista muutosta aikaisempaan tilanteeseen verrattuna. Kuntoutus on ihmisen ja hänen lähiympäristönsä muutosprosessi, jonka itse jäsennän kasvu- ja oppimisprosessiksi. Kuntoutuksessa opitaan uutta, opitaan uudelleen jotakin menetettyä tai unohdettua tai joskus ”pois opitaan” vanhaa. Kuntoutuksessa tuetaan ihmisen ja hänen lähiympäristönsä fyysisiä, psyykkisiä ja sosiaalisia voimavaroja ja toimintaedellytyksiä.

Yhdessä kuntoutujan kanssa pyritään löytämään elämänhallinnan keinoja tilanteessa, jossa mahdollisuudet sosiaaliseen selviytymiseen ovat uhattuina tai heikentyneet. Lähtökohtina ovat kuntoutujan elämäntilanne ja -historia, tarpeet, roolit, voimavarat ja identiteetti.

Kuntoutus ei ole erillisten toimenpiteiden tai palveluiden joukko, vaan kuntoutuksessa korostuvat sen prosessinomainen luonne, kokonaisvaltaisuus ja asiakaslähtöisyys. Kuntoutusta voi kuvata ketjuna, jossa yksi lenkki kiinnittyy seuraavaan, joka puolestaan kiinnittyy seuraavaan, joka kiinnittyy seuraavaan… Kuntoutusketju on juuri niin vahva, kuin sen heikoin lenkki. Heikkoja lenkkejä voi tunnistaa monissa ikääntyvän CP-vammaisen aikuisen elämänpolun saumakohdissa.

CP-vammaisen aikuisen omat tavoitteet ohjaavat kuntoutuksen etenemistä. Yhdessä laadittu kuntoutussuunnitelma on kuntoutuksen lähtökohta. Mutta pelkkä tavoitteiden asettaminen ei riitä vaan niihin pitää myös sitoutua. Kukaan ei voi kuntoutua toisen puolesta vaikka haluaisi. Kuntoutuksessa CP-vammainen aikuinen jäsentää elämäänsä uudelleen; itsenäisesti, yhdessä läheistensä kanssa tai kuntoutuksen ammattihenkilöiden tuella. Kuntoutumisprosessi etenee kuntoutujan tarpeiden ja aikataulujen mukaan.

Suunnittelussa otetaan huomioon käytettävissä olevat tiedot interventioiden vaikuttavuudesta (näyttöön perustuvat interventiot). Kuntoutujan toimintakykyä arvioidaan prosessin eri vaiheissa, jotta löydetään ne osa-alueet, joihin voidaan vaikuttaa ja joihin interventiot kannattaa kohdentaa.

Kuntoutuksella on monentasoisia tavoitteita

Kuntoutuksessa edistetään ihmisen toiminta- ja työkykyä. Kuntoutuksen avulla pyritään saavuttamaan, palauttamaan tai kompensoimaan jokin toiminta, sen rajoittuminen tai puuttuminen. Kuntoutus voi auttaa myös hidastamaan toimintakyvyn jonkin osa-alueen heikkenemistä. Kuntoutuksessa poistetaan ympäristössä olevia esteitä.

Gerontologisen kuntoutuksen yleisiä tavoitteita ovat esimerkiksi työssä jaksamisen ja omatoimisuuden tukeminen, avuntarpeen vähentäminen, elämänhallinnan parantaminen, laitokseen joutumisen ehkäiseminen, terveellisten elämäntapojen edistäminen ja vastuun kantaminen omasta kuntoutuksesta.

Ikääntyvän CP-vammaisen aikuisen kuntoutuksen keskiössä ovat toiminta- ja liikkumiskyvyn, itsenäisen selviytymisen, hyvinvoinnin ja elämänhallinnan sekä osallistumismahdollisuuksien tukeminen ja edistäminen. Toimintakykyinen ihminen kokee, että hän pystyy vastaamaan erilaisiin elämän haasteisiin. Hän selviytyy arkielämästään. Hän pystyy toimimaan vuorovaikutuksessa ympäristönsä kanssa, asettamaan tavoitteita ja pyrkimään niitä kohti.

Onnistuessaan kuntoutus auttaa kuntoutujaa tunnistamaan omat realistiset voimavaransa, asettamaan tavoitteet kuntoutumiselleen, sitoutumaan harjoitteluun ja muodostamaan myönteisen kuvan tulevaisuuden mahdollisuuksistaan.

Kuntoutus on aina ammatillista toimintaa

Kuntoutus on moniammatillista toimintaa, jonka perustana ovat monien eri tieteiden tuottama tutkimustieto ja koulutuksen tuottama ammatillinen osaaminen.

Kuntoutus on suunnitelmallista ja pitkäjänteistä. Se on tavoitteellista yhteistyötä kuntoutujan kanssa. Kuntoutus on yksilö- tai ryhmäkohtaista ja siinä hyödynnetään lähiyhteisön sosiaalisia verkostoja. Kuntoutus voi olla lyhytkestoista tai läpi elämän kestävä ja eri vaiheita sisältävä monimuotoinen prosessi.

Kuntoutuksen substanssia eivät määrittele organisaatiot eivätkä professiot. Mikään ammatti ei voi ”omistaa” kuntoutusta. Joskus on hyvä kriittisesti arvioida, toteutuvatko terapiat asiakkaan kuntoutumisprosessin etenemisen kannalta optimaalisessa vaiheessa ja keskitytäänkö harjoittelussa toimintakyvyn kannalta oleellisimpiin asioihin.

Myös kuntoutuksen jaottelu laitos- ja avokuntoutukseen on perimmältään keinotekoista. Kuntoutumisprosessin tukeminen ja toimintakyvyn harjoittaminen jne. ovat lähtökohdiltaan samanlaisia, tapahtuipa interventio laitosjakson aikana, polikliinisesti tai kuntoutujan kotona.

Toimintakyvyn kokonaisuus haasteena

CP-vammaisten ihmisten kuntoutuksessa haasteena on kuntoutujan toimintakyvyn ja elämäntilanteen kokonaisuuden hahmottaminen perinteisen ihmistä ”paloittelevan” ammatillisen tehtäväjaon sijaan.

Omakohtainen kokemukseni lastenneurologisen tiimin toiminnasta on ollut se, että fysioterapeutit keskittyvät alaraajoihin, vartaloon ja liikkumisen apuvälineisiin. Toimintaterapeutit paneutuvat yläraajoihin, silmä-käsikoordinaatioon ja päivittäisten toimintojen apuvälineisiin. Neuropsykologi vastaa kognitiivisista toiminnoista ja hahmotuksesta. Jalkaterapeutti jalkojen hyvinvoinnista, sosiaalityöntekijä sosiaaliturvasta. Ehkä kokonaisvaltaisin orientaatio on kuntoutusohjaajalla, jonka tehtäviin kuuluvat esimerkiksi kuntoutussuunnitelman toteutumisen seuranta, auttaminen kodin muutostöissä ja yhteydenpito kouluun, päivähoitoon tai työpaikalle.

Toimintakyvyn kannalta tulisi olla selvillä siitä, mikä on kuntoutujan toimintakyky laitoksessa, toimintakyky terveyskeskuksen vastaanotolla tai toimintakyky kotona. Se, mikä on kuntoutuksen tavoitteena, pitäisi toteutua myös käytännössä. Jos tavoitteeksi on asetettu kotona selviytymisen paraneminen, pitäisi interventiot toteuttaa niissä todellisen arkielämän tilanteissa, joissa haasteet tai ongelmat esiintyvät.

Edellä olevaa ajatusta on mielenkiintoista jatkaa. Ihmisen toimintakyky pitäisi aina nähdä kokonaisuutena; ei ole vain fyysistä tai vain psyykkistä tai vain sosiaalista. Ihminen on kaikissa tilanteissa läsnä kokonaisena kaikkine ulottuvuuksineen. Taiteilija Annikka Lammin teossarja kuvaa hyvin tätä ajatusta. Lähtökohdiltamme olemme kaikki samanlaisia. Yksilölliset piirteemme ja ainutkertaiset ominaisuutemme kuitenkin  muokkaavat kunkin kokonaisuudesta oman näköisen.
  

Kuntouttamisesta kuntoutumisprosessin tukemiseen

Asiantuntijakeskeisyyden korostaminen kuntoutustarpeiden määrittelyssä on ongelmallista. Yksilön kokema kuntoutumistarve ja asiantuntijoiden määrittämä kuntouttamistarve eivät aina kohtaa toisiaan. Yksilön tarve ilmenee usein aikaisemmin kuin ns. ”yhteiskunnallinen kuntouttamistarve”. Kuntoutuja on oman elämänsä asiantuntija. Ammattilaisten tehtävä on arvioida, minkälaisilla palveluilla asiakkaan kokemiin tarpeisiin voitaisiin parhaiten vastata.

Kuntoutusprosessia voidaan kuvata kuvion 1. avulla. Prosessin eteneminen vaiheesta toiseen on kuitenkin äärimmilleen pelkistetty ja toteutuu sellaisena vain harvoin. Usein tavoitteita joudutaan muuttamaan ja toteutusta vaihtamaan. Kuntoutuksen alkaessa ei voida olla varmoja, että tehdyt ratkaisut ovat juuri ne toimivimmat. Varsinkin pitkäkestoisen kuntoutusprosessin aikana ihminen ja yhteiskunta muuttuvat  ja näkökulmien avartuessa myös kuntoutuksen suuntaa on muutettava.

 Kuvio 1. Kuntoumisprosessin eteneminen ja sisältöjä (mukaellen Koskinen ym.- 2008)  

Kuntoutuprosessi kuin metrolinja…

Palaan taas kerran vanhaan ajatukseeni, että eri ihmisten kuntoutuksen prosessit näyttävät erehdyttävästi Lontoon metrokartalta.

CP-vammaisten kuntoutujien kuntoutuspolut ovat aina yksilölliset, mutta aika ajoin ne kohtaavat toisensa yhteisillä asemilla. Asemalla kuljettu matka arvioidaan ja pääteasema tarkistetaan. Yleensä jatketaan samaan suuntaan, mutta joskus suuntaa pitää vaihtaa. Joskus on palattava edelliselle pysäkille ja päätettävä kokonaan uudesta pääteasemasta. On vain varmistettava, että matkustaja löytää omalle lähtöpysäkilleen aikataulun mukaisesti.

Kirjoittaja

Oili Harri-Lehtonen, Kehittämispäällikkö, TtL (fysioterapia)

Kirjallisuutta

Apuvälinepalveluiden laatusuositus. 2003. STM:n oppaita 7. Helsinki.

Autti-Rämö I. 2004. CP-vammaisuus. Teoksessa Lastenneurologia (toim. Sillanpää m, Herrgård E, Iivanainen M, Koivikko M, Rantala H). Duodecim. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino. 161-177.

Autti-Rämö I. 2008. Lasten ja nuorten kuntoutus. Teoksessa Kuntoutus (toim. Rissanen P, Kallaranta T, Suikkanen A). Duodecim. Keuruu: Otavan kirjapaino. 479-488.

Invalidiliitto ry. 2009. www.invalidiliitto.fi/cp-projekti

Järvikoski A, Härkäpää K. 2001. Kuntoutuksen käsitteet ja kuntoutustarve – kuntoutujan, ammattihenkilön ja yhteiskunnan näkökulmat. Teoksessa

Järvikoski A, Härkäpää K. 2004. Kuntoutuksen perusteet. Porvoo: WSOY.

Kansaneläkelaitos. 2008. www.kela.fi

Kettunen R, Kähäri-Wiik K, Vuori-Kemilä A, Ihalainen J. 2002. Kuntoutumisen mahdollisuudet. Helsinki: WSOY.

Koskinen S, Pitkälä K, Saarenheimo M. 2008. Gerontologinen kuntoutus. Teoksessa Kuntoutus (toim. Rissanen P, Kallaranta T, Suikkanen A). Duodecim. Keuruu: Otavan kirjapaino. 547-563.

KunNet–kuntoutuksen verkkopalvelu. 2009. www.kunnet.fi

Kuntoutuksen edistämisyhdistys ry. 2009. www.keynet.fi